Anleitung · KI Dokumentation
Strukturierte Vorlagen
Strukturierte Vorlagen sind Vorlagen für Befunde, die immer nach dem gleichen Schema ablaufen. Sie sind eine tolle Möglichkeit, z.B. organspezifische Untersuchungen zu vereinheitlichen und sparen Zeit in der Nachbearbeitung.
Wofür eignen sich strukturierte Vorlagen?
- Fachspezifische Befunde mit wiederkehrendem Ablauf
- Rücküberweisungen, die immer gleich aussehen sollen
- Situationen, in denen bestimmte Werte oder Aussagen immer dokumentiert werden sollen
Der Vorteil:
- Konsistente Berichte mit einheitlicher Terminologie und Formatierung
- Weniger Nachbearbeitung durch vorbefüllte Felder und Standardtexte
- Übersichtliche Struktur
Wie erstelle ich strukturierte Vorlagen?
Wenn eine neue strukturierte Vorlage erstellt wurde, ist diese durch das blaue Kennzeichen „strukturiert“ gekennzeichnet.
Wählen Sie beim Erstellen einer neuen Vorlage die Option „Neue strukturierte Vorlage“.
Wie ist eine strukturierte Vorlage aufgebaut?
- Abschnitte
- bilden die großen Kapitel (z. B. Anamnese, Klinische Untersuchung). Die Darstellung des Abschnittstitels erfolgt im fertigen Befund als große Überschrift (optional ausblendbar).
- Unterabschnitte
- gliedern Details (z. B. Allgemeine Informationen, Auge rechts/links). Die Darstellung des Abschnittstitels erfolgt im fertigen Befund als kleine Überschrift (optional ausblendbar).
- Felder
- enthalten die Inhalte (z.B. Vorstellungsgrund, Impfungen, Messwerte, Narkosen) in unterschiedlichen Formaten (Freitext / Single Choice / Multiple Choice / Textbaustein).
In der Standardeinstellung werden alle Abschnitte, Unterabschnitte und Felder im fertigen Befund nur dann angezeigt, wenn sie ausgefüllt sind (also relevante Informationen im Gespräch/Diktat detektiert wurden). So müssen im Anschluss keine Passagen mehr gelöscht werden, die keine Informationen enthalten.
Sie wollen alle Abschnitte und Felder sehen, auch wenn sie leer sind?
👉 Dann setzen Sie den Haken bei „Feld im Dokument anzeigen, auch wenn keine Angaben dazu gemacht werden“.
Die verschiedenen Feld-Typen
Freitext-Felder
Für die meisten Angaben, die je nach Fall stark variieren können, eignen sich Freitextfelder.
Typische Beispiele für Freitextfelder sind: Vorstellungsgrund, Vorbericht, Beschreibung der Symptomatik, Angaben zur Fütterung, aber auch Untersuchungsergebnisse mit variablem Befund. Der Feldname ist der jeweilige Titel des Feldes, dieser kann optional ausgeblendet werden.
Unter „zusätzliche Anweisungen“ können optional weitere Hinweise gegeben werden, ähnlich wie in den bisherigen Freitextvorlagen.
Zusätzlich können in Freitextfeldern sogenannte Standardwerte bzw. Negativbefunde hinterlegt werden.
👉 Mehr dazu im Kapitel Standardwerte.
Beispiele
- Feldname: „Medikation“, zusätzliche Hinweise: „Liste alle aktuell verabreichten Medikamente auf, schreibe in Stichpunkten.“
- Feldname: „Blutdruckmessung“, zusätzliche Hinweise: „Wert in mm/Hg angeben“
Single-Choice-Felder
Single-Choice-Felder eignen sich, wenn genau eine Option ausgewählt werden soll und die Ausgabe einheitlich formuliert werden muss.
Beispiele
- Impfstatus: „vollständig“, „unvollständig“, „unklar“.
- Geschlecht/Kastrationsstatus: „weiblich“, „weiblich/kastriert“, „männlich“, „männlich/kastriert“. Es gibt genau eine zutreffende Auswahl.
- Haltungsform: „Wohnungskatze“, „Freigänger“. Die Kategorie wird eindeutig zugeordnet.
Wenn häufig Teilangaben oder Mischkonstellationen vorkommen, stößt Single-Choice an Grenzen. Ein typisches Beispiel ist ein impfstoffspezifischer Status: „Leptospirose geimpft, Tollwut nicht“. Diese Information würde dann als Detail unter dem Single-Choice-Feld erscheinen, aber das Feld selbst wird nicht ausgefüllt. Wenn Angaben häufig variabel sind, ist es besser, auf Freitext umzusteigen.
👉 Tipp: bei einigen Angaben wie z.B. „Impfstatus“ kann es sinnvoll sein, den Haken bei „Anzeigen wenn nicht erwähnt“ zu setzen: damit stellt man sicher, dass dieses Feld im fertigen Dokument immer erscheint - auch wenn die Information nicht abgefragt wurde. Die Auswahl im finalen Dokument bleibt dann leer und kann mit einem Klick ergänzt werden.
Multiple-Choice-Felder
Multiple-Choice-Felder ähneln Single-Choice-Feldern mit dem Unterschied, dass mehrere feste Optionen gleichzeitig zutreffen können.
Beispiele
- Hautbefund-Typen: erythematös · papulös · pustulös · exsudativ
- gültige Impfung: Tollwut · Leptospirose · Parvo · Staupe
Tipp: Auch hier gilt wieder: Die zur Auswahl stehenden Optionen müssen eindeutig sein. Wenn sehr viele Abstufungen und Optionen möglich sind, sollte man lieber auf ein Freitextfeld zurückgreifen, damit alle Informationen erfasst werden.
Textbausteine
Textbausteine sind fest definierte Formulierungen, die unverändert in den Bericht übernommen werden. Sie eignen sich überall dort, wo Inhalte wiederkehrend immer gleich formuliert erscheinen sollen – z. B. standardisierte Hinweise zur Medikamenteneinnahme, Standardbehandlungen oder Abkürzungsverzeichnisse.
Die KI wertet den Gesprächs-/Befundkontext aus. Wenn z. B. über die Gabe eines Medikaments gesprochen wird, kann sie erkennen: „Hier gehört der Baustein ‚Hinweise zur Einnahme/Anwendung‘ hinein.“ und macht einen entsprechenden Vorschlag.
Beispiele
- Medikamentenhinweise z. B. standardisierte Anleitung zur Gabe von Carprofen
- Standardnarkosen: Einheitliche Formulierung zur Einleitung, Aufrechterhaltung (z. B. Isofluran-Sauerstoff-Gemisch) und Monitoring – immer im gleichen Wortlaut.
- Biosicherheit/Prozesspassagen: Fixe Sätze für Hygieneschritte oder rechtlich relevante Hinweise
Standardwerte
Was ist ein Standardwert/Negativbefund?
Um nicht immer alles diktieren zu müssen, was am Ende im Befund stehen soll, gibt es den Standardwert.
Ein Standardwert oder Negativbefund ist eine fest definierte Formulierung für den unauffälligen Befund eines Freitextfelds. Er spart Tipparbeit und sorgt für einheitliche Sprache.
Erkennt die KI aus dem Gespräch/Kontext, dass der Befund unauffällig ist, wird der Standardwert automatisch eingesetzt. Sobald eine Auffälligkeit genannt wird, unterbleibt der Standardwert bzw. wird entsprechend angepasst.
Beispiele
- Diktiert wird „Schleimhäute unauffällig“, als Standardwert erscheint: „Schleimhäute rosa, feucht; KFZ< 2 Sek.“
- Niere wird im Ultraschall als unauffällig beschrieben, als Standardwert wird ergänzt „Kapsel glatt und klar abgegrenzt; Parenchym homogen; KM-Differenzierung erhalten.“
Felder dauerhaft anzeigen („Anzeigen, wenn nicht erwähnt“)
Wenn die Option „Feld im Dokument anzeigen, auch wenn keine Angaben dazu gemacht werden“ oder „anzeigen, wenn nicht erwähnt“ aktiv ist, wird das betreffende Feld immer im fertigen Dokument dargestellt. Dies gilt auch dann, wenn keine entsprechende Information im Gespräch/Diktat enthalten ist. Das Feld wird dann entweder mit dem hinterlegten Standardwert oder Textbaustein befüllt oder aber leer gelassen.
Diese Option ist besonders hilfreich für Inhalte, die immer sichtbar sein sollen (z.B. Textbaustein) oder wenn ein vollständiger Untersuchungsgang durchgeführt wird und auch dokumentiert werden soll, unauffällige Befunde aber nicht explizit genannt werden.
Beispiele
Der Puls wird bei der Allgemeinen Untersuchung immer mit untersucht, aber nur erwähnt, wenn er nicht regelmäßig oder gleichmäßig erscheint. Dennoch soll das Feld im fertigen Befund befüllt sein?
👉 Einfach im Feld „Puls“ unter Standardwert „regelmäßig und gleichmäßig“ angeben und die Option „Feld im Dokument anzeigen, auch wenn keine Angaben dazu gemacht werden“ wählen. Der entsprechende Wert erscheint nun immer, wenn keine pathologischen Abweichungen erwähnt werden.
Am Ende des Befunds soll immer ein fest definierter Hinweis zur Wiedervorstellung Abkürzungsverzeichnis enthalten sein?
👉 Einfach im entsprechenden Feld ein Textbaustein anlegen, der den gewünschten Text enthält und die Option „Anzeigen, wenn nicht erwähnt“ auswählen - der entsprechende Textbaustein erscheint nun immer an der vorgegebenen Stelle im Dokument, ohne dass er genannt werden muss.
Dateien hochladen und im Dokument verwenden
PDF-Dateien können zusätzlich zur Sprachaufnahme oder zu Notizen als Grundlage für die Dokumentenerstellung genutzt werden.
Das ist besonders hilfreich, wenn zum Beispiel Laborbefunde, Vorberichte, Überweisungen oder andere medizinische Dokumente in den Bericht einfließen sollen.
Die hochgeladene Datei wird bei der Erstellung des Dokuments automatisch mit berücksichtigt. Relevante Informationen aus dem PDF können dadurch übernommen und zusammengefasst werden.
Wofür eignet sich der Datei-Upload?
Der Datei-Upload eignet sich zum Beispiel für:
- Laborbefunde, die zusammengefasst oder in den Bericht übernommen werden sollen
- Vorberichte oder Überweisungen von anderen Praxen oder Kliniken
- Befunde aus Diagnostik, Bildgebung oder weiterführenden Untersuchungen
- Zusatzinformationen aus der Patientenakte, die in eine Rücküberweisung oder Überweisung einfließen
Achtung: es können ausschließlich Textdaten ausgelesen werden, Bilder werden nicht interpretiert.
Wie lade ich eine Datei hoch?
Öffnen Sie den Termin, für den ein Dokument erstellt werden soll - unten im Termin finden Sie die Schaltfläche „Datei hochladen“. Es öffnet sich ein Fenster, in dem Sie eine PDF-Datei von Ihrem Computer auswählen können.
Wählen Sie die gewünschte Datei aus und laden Sie diese hoch.
Der Upload kann einen kurzen Moment dauern. Sobald die Datei vollständig hochgeladen ist, erscheint der Dateiname im Termin.
Ein grüner Haken zeigt an, dass die Datei erfolgreich hochgeladen wurde.
Bei Bedarf kann die Datei über das Löschsymbol wieder entfernt werden.
Nachdem die Datei hochgeladen wurde, wählen Sie wie gewohnt die gewünschte Vorlage aus, zum Beispiel eine Rücküberweisung, einen Befundbericht oder eine andere Dokumentenvorlage.
Klicken Sie anschließend auf „Dokument erstellen“.
Die hochgeladene Datei wird gemeinsam mit den weiteren verfügbaren Informationen (Audio, Notizen) im Termin genutzt, um das ausgewählte Dokument zu erstellen.
